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3　熟地

3.1　古代药论

地黄入药极早，《本经》即有所记载，认为其“久服能轻身不老”，但当时尚无生熟之分。古代仅有干地黄和鲜地黄，至唐宋之时，因医者嫌二者偏于寒凉，乃将其九蒸九晒方有今之熟地。并且在补肾方中以熟地黄代替过去的干地黄。金元时期方书则明确指出了熟地之功用不同于生地，有补肾作用。如李杲“地黄假火力蒸，故能补肾中元气”；张子和“熟地黄补肾，血衰者须用之”。历代本草对熟地都有精辟的论述。

汪昂对熟地的功效作用做了详细介绍，在《本草备要》中言熟地：“甘而微温，入手足少阴、厥阴经。滋肾水，补真阴，填骨髓，生精血，聪耳明目，黑发乌髭。治劳伤风痹，胎产百痛，为补血之上剂……地黄性寒，得酒与火与日则温。性腻，得砂仁则利气，且能引入丹田。六味丸用之为君，尺脉弱者加桂附，所谓益火之原，以消阴翳也；尺脉旺者加知、柏，所谓壮水之主，以制阳光也。”吴仪洛在《本草从新》中补充道：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，黑发乌须，又能补脾阴，止久泻，治劳伤风痹，阴亏发热，干咳痰嗽，气短喘促，胃中空虚觉馁，痘证心虚无脓，病后胫骨酸痛，产后脐腹急疼，证阴亏，无汗便闭、诸种动血，一切肝肾阴亏，虚损百病，为壮水之主。”明·贾所学赞：“熟地，藉酒蒸熟，味苦化甘，性凉变温，专入肝脏补血。因肝苦急，用甘缓之，兼主温胆，能益心血，更补肾水。凡内伤不足，苦志劳神，忧思伤血，纵欲耗精，调经胎产，皆宜用此。安五脏，和血脉，润肌肤，养心神，宁魂魄，滋补真阴，封填骨髓，为圣药也。”（《药品化义》）张山雷对炮制后地黄的功效转变做了明确论述：“于是唐、宋以来，有制为熟地黄之法，以砂仁和酒拌之，蒸晒多次，至中心纯黑，极熟为度，则借太阳之真阳，以变化其阴柔性质，俾中虚者服之，不患其凝滞难化，所以熟地黄且有微温之称，乃能补益真阴，并不虞其寒凉滑泄，足以清心胃之火者，一变而为滋养肝、脾、肾之血，性情功效，已非昔比，而质愈厚重，力愈充足，故能直达下焦，滋津液，益精血。凡津枯血少，脱汗失精，及大脱血后、产后血虚未复等证，大剂频投，甚功甚伟。”（《本草正义》）张元素在《医学启源》总结熟地：“其用有五：益肾水真阴，一也；和产后气血，二也；去腹脐急痛，三也；养阴退阳，四也；壮水之源，五也。”对于熟地之功用主治，论述最为精妙者，莫过于有“张熟地”之称的景岳。《景岳全书·本草正·地黄》中：“凡诸真阴亏损者，有为发热，为头疼，为焦渴，为喉痹，为嗽痰，为喘气，或脾肾寒逆为呕吐，或虚火载血于口鼻，或水泛于皮肤，或阴虚而泄利，或阳浮而狂躁，或阴脱而仆地。阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之。阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制？阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源，阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，舍熟地何以厚肠胃？”景岳认为熟地具有收神散、降虚火、镇躁动、制水邪、导真气厚肠胃的作用，并为发汗化源之资。此外，景岳还扩充了熟地的应用范围，不仅能治各种阴虚之证，且取其重、镇、甘、守之特性，在补阳方中亦用之，皆是“用其静重之妙”，可偕他药随补阴阳之侧重，据证情而权变，使阴阳互为其根，水火相济，而归于平衡1。

1 李古松.张景岳应用熟地黄之探讨［J］.安徽中医学院学报，2000（1）：3-4.

然而，对于熟地的应用，尤其是对于景岳治疗痰涎痞满、虚寒泄泻之证仍重用熟地，有许多医家提出了异议，如姚球《景岳全书发挥》，章虚谷《医门棒喝·论景岳全书》，陈修园《景岳新方砭》，都批判景岳滥用熟地。陈修园在《景岳新方砭》中说：“若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见杂凑成方，方下张大其说以欺人。”有许多医家指出，熟地滋腻碍胃，有痰湿者不宜。如《本草蒙荃》云：“夫补血剂，无逾地黄、当归，若服过多，其性缠滞，每于胃气亦有亏尔。”《本草述钩元》引缪仲淳语曰：“凡胸膈多痰，气道不利，升降窒息，药宣通者，汤液中禁用熟地。”在临床上受此影响而畏用熟地者更众，尤其是用药崇尚轻灵者，更是视重用熟地为滥用呆补，嗤之以鼻。熟地之功过，莫衷一是。而后世许多医家不谙景岳用熟地之法，多随波以逐流，缩小了熟地的应用范围。

后世医家嫌熟地有滋腻之弊，多用砂仁姜汁等制行气以开滞，景岳对这一现象进行了抨击：“又若制用之法，有用姜汁拌炒者，则必有中寒兼呕而后可，有用砂仁制者，则必有胀满不行而后可，有用酒拌炒者，则必有经络壅滞而后可。使无此数者，而必欲强用制法，是不知用熟地者正欲用其静重之妙，而反为散动以乱其性，何异画蛇而添足？”（《景岳全书·本草正》）景岳认为除中寒兼呕，胀满不行，经络壅滞之证可用姜汁砂仁等制熟地外，其他皆应单用熟地，取其“静重之妙”，否则乃“乱其性”。对于熟地之“滋腻”“腻膈生痰”，张景岳认为“脾主湿，湿动则生痰”“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”“治痰者，求其本，痰无不清”。所以景岳之金水六君煎，以熟地黄滋补肾阴为主，以治痰之本，合二陈汤健脾化痰之源以消痰。景岳指出：“有畏其滋腻者，则崔氏何以用肾气丸而治痰浮？有畏其滑泻者，则仲景何以用八味丸而医肾泄？”殊不知有开有合，何虑中阻滞腻之忧哉！对于有泥于熟地黄补阴、滋腻生湿，必兼伍“渗利”之说者，景岳驳之“盖气虚者不可复行气，肾虚者不可专利水，温补即所以化气，塞因塞用之妙”。

清代陈士铎也纠正了这个论点，给予了相应的论述：“或谓熟地至阴之药，但其性甚滞，多用之而腻膈生痰，万一助痰以生喘，亦甚可危也。此正不知熟地之功力也。自神农尝草之后，将此味失谈，遂使后世不知其故。虽历代名医多有发明，而亦未尝言其秘奥。夫熟地岂特不生痰，且能消痰，岂特不滞气，且善行气，顾人用之何如耳。夫痰有五脏之异。痰出脾、肺者，用熟地则助其湿，用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、肾者，舍熟地又何以逐之耶。故人有吐痰如清水者，用二陈消痰化痰之药，百无成功，乃服八味汤，而痰气之汹涌者顷刻即定，非心、肝、肾之痰用熟地之明验乎。”又曰：“熟地何尝腻膈也，熟地味甘而性温，味甘为脾胃所喜，性温为脾胃所宜，脾胃既不相忤，又何所忌而腻膈哉。况熟地乃阴分之药，不留胃中，即留肾中。胃为肾之关门，胃见肾经之味，有不引导于肾者乎。腻膈之说，起于不知医理之人，而不可惑深知医理之士也。虽姜汁开胃，砂仁苏脾，无碍于熟地，而终不可谓熟地之腻膈生痰耳。”1

1 陈士铎.本草新编［M］.北京：中国中医药出版社，2008.

熟地腻膈吗？熟地味厚，质黏腻，碍胃助湿，确有其事，但不能笼统言之，即使古人言此也是指胃虚或痰饮内盛等特别情况而言，如《本草正义》云：“苟其人胃纳素薄，及虚弱成瘵者，得此亦必中满妨食，甚且作胀，其为害亦颇不浅，而痰饮弥漫，或兼挟外感者，固无论矣。”张成铭先生在临床中观察发现，对脾胃湿盛、中虚气滞者，熟地的确会滞气呆运，助湿生痰，药后反增腹胀纳呆之弊，而对痰浊在肺，脾胃运化正常者，则无此弊端。而就“虚痰”来说，则非熟地不能消，再者，临证对虚实夹杂之痰喘患者，常补肾化痰并举，润燥同进，故而并不见熟地腻膈碍胃，助湿生痰之弊2。

2 张成铭.论熟地在治疗虚喘中的运用［J］.上海中医药杂志，1995（10）：32-34.

清代王旭高在其医案的痰喘篇后附有对熟地消虚痰的论述，王氏认为“痰喘之因不一，须分虚实两途……虚者乃平素肺肾内虚，肃降摄纳无权，脾胃气弱，不克化饮食精微，即痰饮之类……夫熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也”（《王旭高医案》）。对痰喘日久有肾虚者，不论是否夹有痰湿，王氏均投以熟地或六味、都气丸之类以纳气补肾，或单用或合清金化痰等法，即使有“舌苔黄浊不化”，熟地也在所不忌，且大剂重投，认为“肝肾之虚大著，当以摄纳为要”，并且告诫后学“勿嫌腻膈而畏之”。因此熟地不仅能滋阴强精，更能纳气归元。张成铭先生多年实践体会认为：熟地味厚质重，阴中有阳，是治疗虚喘虚实夹杂之喘的一味良药，摄纳之品虽众，无有过于此者，只要巧为配伍，有事半功倍之效。熟地补肾纳气、强精消痰之功，临床常所不知。其实张景岳的贞元饮即以熟地为主药大补肾中元气，治“气短似喘，呼吸急促，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势急垂危”之症，而金水六君煎更是开补肾化痰、治上实下虚喘症之先河。及至清代，熟地的补肾纳气作用进一步被众多医家所认识。如《续名医类案》中即有大剂熟地配人参、麦冬、牛膝、五味子、云苓等治疗虚喘的案例。其他如张锡纯也有以单味熟地煎汤作茶饮治劳喘数日即效之验。张成铭家祖父秉家学以医为业，曾遗有一疗痰喘之方，药仅五味，为熟地、白芍、甘草、莱菔子、白果。据其家父忆云其效甚捷。裘沛然先生在《壶天散墨·从来此事最难知——兼论张熟地》一文中举一案例，患者“痰喘甚剧，胸闷脘窒，腹胀纳少，咳嗽频作……气逆喘急不平，面容憔悴，精神委顿，舌上满布腻厚白苔，历用通阳运脾、理气祛痰、燥湿之方，半年无效，后更医投金水六君煎，重用熟地45g，当归30g，三剂有效，半月而愈”。可见熟地治喘，信而有征1。

1 张成铭.论熟地在治疗虚喘中的运用［J］.上海中医药杂志，1995（10）：32-34.

笔者认为，熟地主滋阴养血，善补人身之真阴，可治疗诸劳虚损，阴虚阳虚俱可应用。依景岳之言则对于外感表证、呕吐、泄泻、痢疾、水气、痰饮、肿胀、反胃等病皆可用。而且对于气机阻滞，痰湿水泛，脾虚成泄，外邪束表等症，也绝不是忌之慎之，只要合理配伍，便可化弊为利。

3.2　应用广泛

古今善用熟地者，首推明代张景岳。张氏在其“新方八阵”中的188个方剂中就有51个方剂用了熟地。除“攻阵”外，其他阵中方剂里均有熟地，且以“补阵”最多（江西中医学院学报，2002年第3期）。全阵中29方，用熟地者22方，其适应范围，遍及肾、脾、肝、心、肺五脏，尤其是前三脏。未用熟地的7方中，仍有3方在加减项内用了熟地2。

2 王少华.张景岳用熟地发微（上）［J］.浙江中医杂志，2001（5）：28-30.

景岳应用熟地治疗多种疾病，在其新方八阵中，不论外感、内伤、寒热、虚实，每多应用熟地，极大程度地扩大了熟地的应用范围，广泛应用于临床各种疾病。如左归饮、右归饮治疗肾之真阴真阳不足，金水六君煎滋肾健脾化痰治疗肺肾不足之痰喘；三气饮治疗风湿痹证；济川煎治疗老年虚性便秘；固阴煎治疗阴虚滑泻；胃关煎治疗脾肾虚寒之久泻；温脏丸治疗虫证；化阴煎治疗小便癃闭，淋浊等证；五物煎或决津煎治疗妇人血证；胎元饮治疗妇人胎动不安；赞育丹治疗男子阳痿不育；六物煎治疗小儿痘发不畅；理阴煎、大温中饮治疗真阴虚弱，外感风寒之证；六味回阳饮治疗元阳之将脱；当归蒺藜煎治疗外科疮疡邪毒等。张景岳打破了熟地应用的禁锢，为后世医家开启了新的思路，不愧有“张熟地”之称。陈士铎用滋脾饮（人参三分，茯苓二钱，玄参、丹皮、芡实、茅根、山药各三钱，熟地一两，沙参五钱，甘草五分，水煎服）治疗唾血不止者（《辨证奇闻》）。傅青主也为善于应用熟地的医家之一，据统计，在其《傅青主女科》中的170余首方中，含熟地之方达42首，其中剂量最大者高达十两（300g）3，其所创立的固本止崩汤、固气汤、引精止血汤治疗女子之血崩；养精种玉汤、并提汤等治疗女子之不孕；安奠二天汤、利气泄火汤以安胎等。这些方剂至今仍为临床妇科常用。清初名家高鼓峰治伤寒脱厥证，用人参一两，熟地二两，大剂养阴以回阳，救其虚脱。清代吕用晦，近代章次公等人也有用大剂量熟地与人参治愈伤寒重症的经验。清代外科名医王洪绪在《外科全生集》中创立的阳和汤为治疗一切阴疽的著名方剂。王孟英在其医案中有记载曾用大剂量熟地（熟地一两，肉桂、附子各一钱，菊花三钱）治疗温热病之虚阳外越。近代名医张锡纯曾用单味药熟地治疗泄泻证，取得良效。名医裘沛然深谙景岳之法，善于运用熟地疗疾，以金水六君煎为基础方治疗慢性支气管炎，方中重用熟地治疗慢性肾炎或癌症等慢性难治疾病。

3 尹香花，申玉华，尤昭玲.浅析《傅青主女科》熟地之应用［J］.湖南中医药导报，2002（11）：633-634，636.

现代名医姚培发深得景岳之道，在治疗疾病时主张补肾，认为补肾既能填补机体虚损的精血亏乏，也能促进机体化生精微的能动作用，在肾阴肾阳中，主张补肾填精为主，补精以能化气也。临床善用熟地滋阴清热以治消渴降血糖；养血润燥，治疗老年人肠燥便秘；并自创补肾醒脑煎，方中重用熟地，配伍清热豁痰、通络开窍之药，治疗老年痴呆症，取得了较好疗效。

3.3　重用依据

张景岳堪为善用熟地之第一人，因此，从景岳之法探究运用熟地的理论渊源，则无过矣。张氏认为“物之生由乎阳，物之长由乎阴”，他从维护人体元阴与元阳之理，推崇熟地黄，因此，景岳运用熟地与其阴阳理论是密不可分的。其主要观点有二：①“阳非有余”，张氏重视人身之阳气，在《类经附翼·求正录》中的《大宝论》言“万物之生，由乎阳，万物之死，亦由乎阳……阳来则生，阳去则死”“然则欲有生者，可不以此阳气为宝？即日虑其亏，亦非过也”，同时提出“阳非有余，阴本不足”，并强调“阳虚多寒，宜补而兼温；阴虚有热，宜补而兼清”“熟地黄兼温剂始能回阳”，且景岳有“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”的著名论断，因此，景岳认为人身阳气不足，而熟地为补养五脏真阴的要药，因此，在补阳药中多加用熟地辅助以生阳。②“阴本不足”，张氏在《类经附翼·真阴论》中指出：“凡阴气本无有余，阴病惟皆不足”“阴虚者，十常八九”“虚火为病者，十中常见六七……虚火者，真阴之亏也”“凡万物之生死，本由阳气；顾今人之病阴虚者，十之八九，义何谓哉？不知此一阴字，正阳气之根也。”从“此一阴字，正阳气之根也”一句，可知景岳虽重视阳气，但也重人体之真阴。景岳反复论证真阴的重要性：“夫病变非一，何独重阴？有弗达者，必哂为谬。姑再陈之，以见其略。如寒邪中人，本为表证，而汗液之化，必由乎阴也；中风为病，身多偏枯，而筋脉之败，必由乎阴也；虚劳生火，非壮水何以救其燎原？泻泄正阴，非补肾何以固其门户？臌胀由乎水邪，主水者须求水脏；关格本乎阴虚，欲强阴舍阴不可。”惟熟地黄“味厚气薄”“阴中有阳”，为“补五脏之真阴”“补肾中之元气”之佳品。又因其属阴性缓，故倡“非多，难以奏效”。因此，景岳之所以倡多（重）用熟地黄，是立足于“阳非有余，阴本不足”的理论，其在临床治疗疾病时注重温补阳气和培补真阴，创立了著名的方剂如左归丸、右归丸、左归饮、右归饮、两仪膏等，不论温阳或益阴时每多重用熟地，或用熟地补虚以治形，或阴中以求阳。

近现代善用熟地如裘沛然先生，用熟地治疗多种疑难杂症。裘氏认为疑难杂症的病机较为复杂，而在许多情况下都有正气虚弱或虚实夹杂的情况。因此，培补正气（即裘老所谓养正徐图法）是一个重要治则，而诚如景岳所言，熟地“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经……禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴”（《景岳全书·本草正·地黄》）。熟地能救阴，补精血，为治疗一切精血亏损之证的要药。故裘先生治疗疑难杂症，不忘扶正固本，多在方中加入熟地，扶正以祛邪，在疑难杂症中可获良效。

3.4　配伍应用

《本草分经》：“治一切肝肾阴亏，虚损百病，为壮水之主药；兼散剂亦能发汗，兼温剂亦能回阳。”陈士铎认为：“熟地虽是君药，不可独用之以取胜。盖阳药可以奇用，而阴药必须偶用也。况熟地乃至阴之品，性又至纯，非佐之偏胜之药，断断不能成功，此四物汤补血所以必益之当归、白芍、川芎也。推之而与人参同用，可以补心肾之既济；与白术同用，可以补脾肾之有亏；与麦冬、五味同用，可以滋肺肾之将枯；与白芍同用，可以益肝肾之将绝；与肉桂同用，可以助命门之火衰。与枣仁同用，可以安膻中之火沸；与地榆同用，可以清大肠之血；与沙参同用，可以凉胃中之炎；与元参同用，可以泻阳明之焰。”（《本草新编》）

景岳认为“无论阴阳，凡病至极，皆所必至，总由真阴之败耳！然真阴所居，惟肾为主……虚邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾”（《景岳全书·杂证谟·虚损》）。而熟地“味甘微苦，味厚气薄，沉也……大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经……禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴”，且“熟地以至静之性，以至甘至厚之味，实精血形质中第一品醇厚之药……且其得升、柴则能发散；得桂、附则能回阳；得参、芪则入气分；得归、芍则入血分……”。“且犹有最玄最妙者，则熟地兼散剂方能发汗，何也？以汗化于血，而无阴不作汗也；熟地兼温剂始能回阳，何也？以阳生于下，而无复不成干也。然而阳性速，故人参少用亦可成功；阴性缓，熟地非多难以奏效。”（《景岳全书·本草正·地黄》）

施今墨认为，熟地30g配麻黄1.5g，一肾一肺，金水相生，标本兼顾，止咳平喘，散结消块甚效。主治久喘无痰症者；妇女经期哮喘，素喘新发；痰核、流注结块以及阴疽诸症，著名的阳和汤即为例证。熟地配当归，滋阴补血，益肾纳气，治久咳、久喘病人，常于咳喘方药之中加当归一味而建奇功。熟地配山茱萸，一补一敛，强阴益精，大补元气，治糖尿病甚妙，及病久虚弱症。熟地配细辛治疗腰痛，不论肾虚腰痛，或风湿腰痛，偏于阴虚者，均宜使用。苍术配熟地，健运脾胃，生血补血之功，可用于治疗再生障碍性贫血。砂仁配熟地，既可去除熟地黏腻碍胃之弊，二者并用，又可治疗胎动欲坠者（《施今墨对药》）。

现代名老中医焦树德认为熟地黄配伍当归则补血，配白芍则养肝，配柏子仁则养心，配龙眼肉则养脾，配麻黄则不黏滞，并能通血脉，温肌腠（《用药心得十讲》）。

裘沛然常用熟地与干姜、吴茱萸、白术等相配，治脘痞、胀满、纳呆、舌腻之证，一破“甘令人中满”而忌用熟地之陈说；用熟地合芩、连、姜治疗慢性泄泻，发现其厚肠胃的功效不可低估，并对泄泻忌用甘柔的常法提出了质疑；用熟地伍麻、桂、荆、防治外感风寒表证，令发汗有化源之资；用熟地合附子、肉桂治元阳不足的虚损证，体会到“阴中求阳，阳中求阴”之奥旨（《壶天散墨》）。

3.5　用量参考

张景岳善用熟地，深谙运用熟地之法者，多主张应重用。景岳《新方八阵·补略》29方中用熟地者有22方，且用量较大，常用至一二两甚至二三两，如滋阴补肾之左归饮熟地用量为1～2两，温补肾阳之右归饮熟地也可用至1～2两；大补气血的两仪膏，熟地黄用至一斤。

陈士铎在《本草新编》中论述熟地应当大剂量应用，如“然必用至一两、二两为君，而加所佐之味，或五钱或八钱，自易取胜于万全也。倘熟地少用，其力不全，又何以取胜哉”，又“或问熟地宜多用以奏功，抑宜少用以取效乎？熟地宜多不宜少也。然而用之得宜，虽重用数两不见多；用之失宜，虽止用数钱未见少。用之于肾水大亏之日，多用犹觉少；用之于脾土大崩之时，少用亦觉多；用之于肾火沸腾之病，用多而殊欠其多；用之于胃土喘胀之症，用少而殊憎其少。全在用之得宜，而多与不多，不必计也”。“熟地系君药，可由一两以用至八两。盖补阴之药与补阳之药，用之实有不同。补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾；阴降，少用阴药而味难下达。熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜。”

近代张锡纯《医学衷中参西录》也提倡熟地应该大剂量应用：冯氏所著本草，谓熟地能大补肾中元气，此亦确论。凡下焦虚损，大便滑泻服他药不效者，单服熟地即可止泻。然须日用至四五两，煎浓汤亦不作闷（熟地少用则作闷，多用转不闷），少用则无效。

著名医家裘沛然、姚培发等治疗疾病时，如对证，也常大剂量应用熟地，少则30g，多则60g、90g不等。史锁芳临床运用熟地体会：若患者脾胃健运有力，则初始剂量即可用至30g，服后若无不适，根据情况可15～30g不等量递增；若患者脾胃虚弱，虚不受补，则初始剂量以15～25g为宜，同时处方中配伍健运脾胃之药，以后每次以10g量逐级递增，以免剂量太大，适得其反，待取得满意疗效后守方久服。1

1 刘永.基于“肾主纳气”理论应用大剂熟地治疗稳定期COPD“肾不纳气证”的临床研究［D］.南京：南京中医药大学，2012.

因此，对于熟地的剂量问题，我们认为，只要对证，即可放胆用之，亦可从小剂量开始逐渐加量。

3.6　用药禁忌及注意事项

但熟地性静味厚，不可乱服久服，久服必碍于阳气的升发，服滋阴药后，若：①口渴咽干症状已消除，舌苔已生，不欲饮水，当停止滋阴。②食欲恢复正常之后，又开始减退，当停止滋阴。③大便由干燥转为湿润后，又变得稀溏而黏滞，当停止滋阴。④睡眠恢复之后，又变得嗜睡，身体重，腿无力，当停止滋阴。

3.7　医案精选

3.7.1　糖尿病——清热养阴（王瑞恒医案）

王某，男，32岁，1963年，诊断2型糖尿病2个月，住东镇医院治疗，用降糖药20余日疗效不佳。每日餐饮无度，半斤重的馒头一顿能吃四个，日吃六顿，一晚上饮水三暖壶，见骨瘦如柴，身倦乏力，住院20余日，从未下地活动。脉洪大无力，舌质红，苔薄黄欠润。想到《内经》“胃有热则消谷善饥”且肾藏真阴，真阴不足，非大量饮水而能自救，故填补真阴方为正法。故开自拟壮水清胃汤：

熟地120g，石膏120g，山萸肉15g，麦冬30g，玄参30g，人参20g，黄芪40g，甘草10g。

以大剂量熟地补其阴而腻其胃，大剂量石膏清其胃热，另随证配以别药。2剂后，患者食量大减，自诉一顿半个馒头即饱，水亦少饮，身体有力。按上方复开3剂，服后，病人自觉良好，出院。后以张锡纯之猪胰腺焙干研末吞服之法，自行服用两月以巩固疗效（《临证治验会要》）。

评：医家多嫌熟地有滋腻之弊，多少用，而本案反用熟地滋腻碍胃之性绝消渴之多食，且糖尿病多有肾阴虚，又用熟地大补其真阴，实谓妙策。黑龙江毕雅安用熟地75g、黄芪25g、人参10g为方治疗糖尿病酮症，在改善症状的同时，降低或消除酮体，取得了满意的疗效。并且毕氏发现随着黄芪和人参剂量的改变，糖尿病症状有所改善，而尿酮体水平无特异性变化，当同时加大熟地的用量，尿酮体水平明显降低1。

1 毕雅安.熟地治疗糖尿病酮症［J］.江苏中医，2000（1）：33.

3.7.2　虚喘——金水六君煎（张成铭医案）

刘某，男，70岁。患者有慢性肺气肿史，左肺鳞癌手术放疗史，1992年10月31日因咳喘加重半个月入院。症见咳嗽阵作，气急不平，喘息有声，痰不易咳出，舌暗红苔黄腻，脉弦数。查体：两肺满布痰鸣音。入院摄胸片示：①左肺癌术后右肺门转移；②慢性肺气肿合并感染。白细胞7.0×109/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比2%。治疗予头孢拉定、氨苄西林、激素、氨茶碱等抗感染消炎、解痉平喘，同时予服中药清肺化痰剂。两周后患者病情有所好转，但仍有咳喘气短，动则喘甚，痰少而黏，苔仍黄腻，同时诉阴囊潮湿，怕热多汗，胃纳尚可。听诊两肺散在干湿性啰音。观患者形肥体盛，面暗红有垢。脉症合参，内有痰湿无疑，不仅上有痰热蕴肺，下有湿热流连，而且平素即为痰湿内盛之躯。但由于患者咳喘多年，复患癌肿，病穷及肾，是以目今肾元也已大亏，肾虚纳气无根，则气短不足以吸，正虚不能御邪，故痰湿化而不消。治当补肾固本，清化痰湿并举。仿金水六君煎法：

生熟地各24g，炒白芍15g，怀山药30g，半夏10g，胆南星10g，虎杖15g，苦参10g，车前子（包煎）10g，蜈蚣6条，桃仁10g，老鹳草15g，当归20g。7剂。

药后患者诉服该方自觉舒适，喉中痰滞感减少，痰易于咳出，阴囊潮湿消失，喘咳减轻。望苔腻见化，宗原法加减继进：上方去生地、车前子，熟地增至45g，加云苓12g，陈皮6g。7帖。患者咳定喘平，但活动后仍有气短，查体两肺啰音消失。原方继图，以资巩固。此后即以金水六君煎为基础，加党参、蛇舌草、石上柏等扶正抗癌药为方加减服用，痰多时选加胆南星、虎杖、蚤休、白芥子，痰少时入山萸肉、补骨脂、枸杞子。患者病情稳定，并逐步好转，气短消失。至1993年4月出院时，一般状况良好，室内活动无气喘现象，生活完全自理。据患者自诉，身体状况较入院前平素咳喘不发作时明显为好。1994年1月8日，患者受凉后咳喘再次发作入院治疗，仍投上法，咳喘控制。

评：张先生对熟地治疗虚喘深有心得，认为：①熟地所治者为虚喘，其特点是气短不足以吸，动则喘甚。只要见此等证候，不论其舌脉如何，有痰无痰，均可用之，不必有所顾虑。熟地所消虚痰，是肾虚不能主水，水湿上泛之痰，典型者痰有咸味，此为其特征。熟地大补肾气，使水湿得以蒸化，因而其痰不化自消，故此云“消虚痰”，非谓熟地有直接的化痰作用。②以熟地补肾纳气，用量必大，一般30～45g，多则60g，量少无功，惟其量大才能效专力宏。③注重配伍。慢性咳喘患者有虚多实少、虚实并重及偏寒偏热、寒热夹杂之不同，临床上当仔细辨别，分别施治。若咳喘发作间期，以虚为主者，治以补肾固本，药用熟地、山萸肉、山药、党参、麦冬、茯苓、五味子、胡桃肉之味，兼阳虚内寒者加鹿角胶或鹿角霜、淫羊藿、杜仲、菟丝子，阴虚内热者去党参，加胡桃肉、知母、生地，或以麦味地黄汤加阿胶、牛膝。咳喘频作，发无已时，证属阳虚兼饮者，治取阳和汤，阴虚夹痰者治取金水六君煎。对感受外邪而急性发作，咳喘气急，痰多色黄，或白黏多沫，舌红口干者，宜用清上固下法，药取熟地、山药、云苓、麦冬、五味、虎杖、蚤休、鱼腥草、竹沥水、炒芩、胆南星。腑气不通者加大黄，气虚欲脱者伍人参，若夹有瘀血，又可选用丹参、桃仁以活血化瘀1。

1 张成铭.论熟地在治疗虚喘中的运用［J］.上海中医药杂志，1995（10）：32-34.

评：金水六君煎为明张景岳所创，谓治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年高阴虚，气血不足，外感风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急”等症，景岳又称“金水六君煎治虚痰之喘”“外感之嗽，凡属阴虚血少，或肾气不足，水泛为痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂”（《景岳全书·杂证谟》）。金水六君煎即为局方二陈汤合当归、熟地。考二陈汤为治一切痰饮为病的通剂，祛秽浊以利水湿，合大剂熟地峻补真阴，其要有二，一者“阴药非重量则仓卒间无能生血补血”（《岳美中医案集》）；二者制二陈辛燥，当归辛温，变方剂以补肾为主，“久病入络”（叶天士），故合当归以入血络。熟地滋阴，阴本主静，无力自动，须凭借阳药当归、半夏之属以推之激之，是以痰可蠲，嗽可愈，喘可止。现代医学认为“老慢支”有微循环障碍，改善血供能使机体获得氧气和营养，可有效地缓解或改变“老慢支”的临床症状。祛邪倚二陈，扶正靠归地，标本兼顾，虚实并用，切合病机，宜其有效。

3.7.3　咳喘——阳和汤加味（潘德孚医案）

患者，男，56岁，咳喘10余年，遇寒则发，以冬为甚，原为1年一发，愈发愈频，甚者1个月数发。此次发作已逾月余，经多种抗生素与止咳平喘药物治疗，效果不明显，症见咳痰稀白，量多。动则喘咳不止，不能平卧，畏寒怕冷，眼睑浮肿，小便频清，舌淡边暗，脉迟弱，素有慢性支气管炎、肺气肿病史。治宜温阳补肾，化痰平喘，阳和汤加味：炙麻黄5g，大熟地30g，鹿角胶10g，干姜5g，紫油桂1.5g，炙甘草6g，白芥子10g，杏仁10g，紫苏子10g，3剂。药后咳嗽均减，夜能平卧，胃纳不馨，合四君子加味，续服5剂而愈。

［按语］阳和汤加味治疗“老慢支”，近代中医泰斗秦伯未谓：“我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽，效果胜于小青龙汤。理由很简单，小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合，且能结合到痰多的症状。”（《谦斋医学讲稿》）这里所指的痰饮咳喘证，实则包括了大部分肾阳虚的“老慢支”患者。潘氏认为阳和汤治疗痰饮咳喘效果满意，除秦氏列举上述原因外，最重要的一点在于方中以大剂量的熟地为君，故有此奇效。

阳和汤为清代王洪绪《外科证治全生集》所创，原“主骨疽流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳癌、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头平塌白陷一切阴凝等症”。王氏认为“麻黄得熟地不发表，熟地得麻黄不凝滞，神用在此”。扩大此方来治疗“老慢支”，补肾药与平喘化痰药配伍应用，切中痰饮咳喘的病机外，还有一个更显著特点是温补肾阳之法从峻补肾阴中去求取。滋阴药熟地用量是补肾阳药鹿角胶的三倍多，温命火肉桂的二十倍，符合中医“少火生气，壮火食气”（《内经》），“治下焦如权，非重不沉”（《温病条辨》）原则，实得张氏“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，源泉不竭”之真髓。对于“老慢支”偏于肾阳虚者，效验昭彰。

评：“老慢支”—肺气肿—肺源性心脏病，这死亡的三部曲。如何在“老慢支”阶段，用有效的医疗手段扭转或截断它的恶化发展，潘德孚主张重用熟地黄治疗“老慢支”，取得一定的疗效。《类证治裁》认为，治疗痰、喘、嗽，治疗虽有肺、脾方面的侧重，然穷病必及于肾，或肺肾阴亏，或脾肾阳虚，或肾阴不足，或命火衰微，终不离乎治肾。因此，对于顽固的反复发作的“老慢支”，“重用熟地，生精补血峻补肾阴，确为浇水灌根，治病求本之道”。“老慢支”若偏肾阴亏或临床阴阳失衡不显著者，则以变通金水六君煎为主方，若肾阳虚者则以阳和汤为主方，关键在于大剂量熟地行霸道以求速功。

中医治疗“老慢支”，或借鉴于西医感染学说，辨证论治加鱼腥草、大青叶等清热消炎药物；或从冬病夏治论，偏重于温肾助阳。熟地滋阴补肾，虽无杀菌消炎作用，也无温肾助阳作用，但有实验证明，养阴药有提高人体免疫功能、抑制细菌生长、促进健康的效用，值得进一步研究。

3.7.4　月经过多症——地黄黄酒汤（《仲景方药古今应用》）

李某，女，26岁，1993年5月4日以经量过多就诊。患者月经周期大致正常，1年来经期经量极多，严重时每天需要用卫生纸1包，经期达5～8天，曾服云南白药、断血流片等止血药多种，疗效不明显。患者于前天月经来潮，连续2天经血极多，血色鲜红，伴心悸、胸闷、乏力。诊见患者面色萎黄，精神不振，脉滑数，舌胖大，苔薄白。以地黄黄酒汤（熟地黄50g，生地黄50g，黄酒）3剂治疗，3天后复诊，诉服药当天经量明显减少，至第3天经血已基本停止。继以乌鸡白凤丸，每日2丸，巩固疗效。

［按语］地黄与酒配伍治疗经血过多，主要是受《备急千金要方》的启发，该书卷二描述的治疗妊娠下血的方剂中，有4首药方是以地黄与酒相配伍，绝不杂以他药。由此可见，地黄与酒相伍，对治疗子宫非正常的出血可能有一定疗效。熟地为养血滋阴之要药，《景岳全书》曰：“阴虚而神散者，非熟地之守，不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重，不足以降之。”月经过多之症，反复发作，必成阴亏血虚，真气涣散。熟地兼有滋阴养血及收敛虚散之功，厚重直补下焦，故可用于月经过多之症。明末清初医家傅山，宗《内经》“阴虚阳搏谓之崩”之旨，治疗崩证，爱选熟地，其书《傅青主女科》中崩门疏方8首，含熟地五方，其用量多驻足重剂。已故名中医赵锡武治疗崩漏，利用熟地黏腻之短塞流，用量重至60g，每取捷效。

3.7.5　膏淋（乳糜尿）——补益脾肾兼清湿热（裘沛然医案）

韩某，女，38岁。1989年7月8日初诊。10余年前，发现小便时有混浊，常于进食动物蛋白时明显，此后逐步加重，常常小便混浊如米泔水，平时腰膝酸软，乏力神疲，曾去数家医院就诊，西医均诊为“乳糜尿”，服用多种西药均无效，并去多处中医诊治，也未见效。诊时面色萎黄，体态丰满，舌淡，苔淡黄腻，脉细。证属脾肾两虚，兼湿热内阻，治当扶正固摄，兼利湿热。药用：

金樱子15g，覆盆子、川黄柏、肥知母各12g，生黄芪、大熟地各30g，生白术18g，生蒲黄15g，淡黄芩24g，茯苓12g，补骨脂15g，川杜仲12g。

10剂后，复诊时，病人告知，服药5剂后，小便即转清，试服猪肉等动物蛋白时也未见尿混，10剂后，腰酸膝软、神疲乏力等症大见好转。乃以前方加粉萆薢30g，莲须、黄精各20g。

10剂后三诊：小便已清，诸症皆安，苔腻也化去大半，唯有时头晕目糊，再以前方加首乌20g，决明子30g，14剂。2年后随访，尿清体健，诸症悉善，1年前，曾因过于劳累加之饮食不慎复作1次，自服前方10剂，旋即康复，至今未发。

［按语］裘先生认为，其病因为脾肾两虚，固摄无权为主因，故投大量熟地，以益肾固本；配以杜仲、补骨脂，温肾补阳；黄柏，既有清下焦热，利小便之功，与知母合用，又有滋肾助阴的作用，阴阳配用，生化无穷；黄芪、白术、茯苓，益气健脾利水湿；金樱子、覆盆子，摄纳固精；黄芩清热燥湿；至于蒲黄，临床多用于止血活血，在此则以利水道相使。二诊时加莲须、黄精，益脾肾以固摄；添萆薢，分清浊；三诊时加首乌、决明子，扶正清肝明目。证治合拍，多年宿疾竟除1。

1 裘端常.裘沛然临证验案拾遗［J］.辽宁中医杂志，2001（3）：139-140.

3.7.6　吐泻虚脱证——养阴回阳（张锡纯医案）

侯某之子，五岁，因凉泻之药太过，致成慢惊，胃寒吐泻，常常瘛疭，精神昏愦，目睛上泛，有危在顷刻之象。为处方，用熟地黄二两，生山药一两，干姜、附子、肉桂各二钱，净萸肉、野台参各三钱，煎汤一杯半，徐徐温饮下，吐泻瘛疭皆止，精神亦振，似有烦躁之意，遂去干姜加生杭芍四钱，再服一剂痊愈。

［按语］观上案，张氏谓地黄大补肾中元气之说，非尽无凭。盖阴者阳守之，血者气配之，地黄大能滋阴养血，大剂服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷也。

正如张景岳《类经附翼》：“不知此阴字，正阳气之根也……阳不可以无阴，非形无以载气也，故物之生也，生于阳，物之成也，成于阴，此所谓元阴元阳，亦真精真气也。”人身之阳气根于真阴精血，阳气虚脱是“阳失阴而离”，且“非补阴何以收散亡阳之气”？

3.7.7　重用熟地治疗癃闭1

1 王金荣.重用熟地治癃闭［J］.浙江中医杂志，1999（11）：33.

娄某，女，75岁。患者1月前卒患中风，经抢救后，神志恢复，仍言语不利，左侧肢体瘫痪。近1周来，又加小溲量少不利，渐至涓滴全无。导尿不慎，又引发尿路感染。西药治疗无功，转邀中医救治。查其形体瘦小，言语謇涩，左下肢稍能抬动，上肢拘挛，功能丧失。伴神萎气短，心悸不安，口燥咽干，欲饮而不敢饮，食欲不振，大便干燥如羊屎，小溲不通。舌质光红无苔，以手扪之干燥如剉，脉沉细无力，时现微数。断为阴虚癃闭重证。

处方：大熟地120g，台党参24g，白芍18g，甘草9g。水煎服。1剂即知，2剂溲通，续服2剂，小便复常。后转方调治偏瘫等证。

［按语］阴虚癃闭，多见于癃闭日久，阴精灼伤，或阴亏之质，继患癃闭，笔者处方中，重用熟地为君，熟地味甘微温，大益精血，而其峻补真阴之中，又能有兼助肾气，正如王好古所说“熟地能补肾中元气”。张景岳则更明确指出：“阴虚而神散者，非熟地之守，不足以聚之。”故阴竭欲脱之险证，若非重用熟地，又岂能挽回人命于顷刻。阴虚而水不化者，非熟地之滋益，不足以和之、通之也，又用白芍苦酸微寒，养阴益血而性善利小便，为阴虚小便不利之圣药，以为辅佐。更配党参、甘草益气，补脏腑元气之亏虚。况熟地、白芍相伍，养阴利尿之力大增；党参、甘草、熟地相配，养阴血而益元气之功愈强；白芍、甘草酸甘合化，又为仲景养阴之妙剂。四药相伍，分合有序，配伍井然，药专力雄，病重而济之以大剂，始克有济，方能力挽狂澜。使真阴得滋，真气得助，肾气充盛，膀胱鼓动有力，则水液运行如常，而癃闭愈矣。

3.7.8　赤白痢——大方复治反激逆从（裘沛然医案）

某男童，14岁，以高热腹痛，赤白痢下伴里急后重起病。前医迭用木香槟榔、荆防败毒、白头翁及芍药等汤方不应。病情迁延2周，邀裘教授往诊。患者痢下频数，日解二三十次，神志时清时昧，精神萎惫，但欲寐状，身有微热，手足厥冷，脐腹时痛，小便赤涩，谷食不进，舌质嫩、苔黄，脉微细欲绝。此由先伤生冷，复感湿热疫毒，留滞肠中，寒热交迫，气血俱伤，邪毒鸱张，阴液亏损，中土惫败，肾阳式微，元气呈欲脱之兆。证情危笃，拟攻补寒热兼施，用大方复治，以冀万一。药用：

党参24g，黄芪40g，茯苓15g，生甘草12g，熟地黄40g，当归20g，川芎12g，阿胶12g，白芍20g，熟附块15g，上官桂6g，干姜15g，黄芩20g，黄连6g，黄柏15g，车前子12g，泽泻12g，滑石15g，木香15g，槟榔12g，生大黄10g，芒硝9g，诃子肉15g，补骨脂12g，乌梅12g。

上药水煎2次，和匀后浓煎成2小碗，分3次饮服。患者服1剂后神志转清，痢下减半，腹痛缓解，手足微温。病有转机，药已对证，原方续服1剂。药后精神渐振，痢下2～3次，腹痛除，小溲清，身热去，手足温，欲思食，脉来有神，苔薄微腻。此积滞去，阳气回，阴津渐复，证入坦途，改投香砂六君子汤加熟地、干姜。5剂后精神振，二便调，饮食如常，病体基本康复。

［按语］此病属疫毒痢，由热毒壅滞肠道，燔灼气血，阴阳两损，正不胜邪所致。前医虽率用治痢常方，然药轻病重，邪炽而正气欲溃，病情复杂危重。此时若用单一的治法，必难任艰巨，恐变生于俄顷。裘先生针对病机选用黄芪、党参、茯苓、甘草补气健脾；熟地、阿胶养阴补血；附子、官桂、干姜回阳救逆；黄芩、黄连、黄柏清热解毒；车前子、泽泻、滑石利湿泻浊；木香、槟榔与当归、川芎同用，既行气又调血；大黄、芒硝荡涤积滞，佐芍药则破积通便之力更巨。按芍药功用自《本经》及历代药籍所载，均有通泄之功，故仲景以芍药、大黄二药并用，与后人芍药为“敛”药者有明显出入。方中诃子、乌梅则有敛阴止泻之功。是方温清并用，敛泄共投，攻补兼施，气血阴阳并调，且药味多达25味，似乎庞杂。但药味虽多，法度分明，杂而有章；更重要的是其切中病机，因而在较短时间内邪毒祛而泻痢止，阳回津复，重危之病迅即向愈。方中之用熟地则循景岳之法从阴生阳长着眼，立熟地为治疗泻痢之主药，并谓熟地不仅大补肾阴且有厚胃肠作用，为泻痢之治开辟了新途径。

4　石膏

4.1　古代药论

石膏首载于《神农本草经》，长于清肺胃气分之大热，解肌透热之力强，生津而不燥，煅用还可敛疮生肌。大剂量石膏应用于中医临床，由来已久。汉代张仲景《伤寒论》《金匮要略》中的白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等方剂，均含有石膏，用量少则半斤，多至一斤。唐代《外台秘要》治天行疫病之鳖甲汤，石膏用至八两，同时期的《备急千金要方》治心热欲吐，吐不出，烦闷喘急，头痛之石膏汤，石膏用量为一斤。缪希雍是明代擅长治疗温病的江南名医，他的处方大半出入于白虎汤、竹叶石膏汤之间，其中生石膏的用量常在30g左右，重者1次量达100g，甚至有一昼夜连服近500g的。清代桐城医家余霖创清瘟败毒饮，大剂量石膏可用至180～240g，据纪晓岚说，当时“踵其法者，活人无数”。近代名医张锡纯对石膏有独特的认识，认为“无论内伤、外感用之皆效”，“即脏腑间蕴有实热，石膏皆能清之”，其“临证四十余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者，有一证而用至十余斤者，其人病愈之后，饮食有加，毫无寒胃之弊”，石膏用量之大重者1次用至四五两，甚至七八两，药专力宏，直中病所，每获良效1。近代医家孔伯华不惟于外感方面运用石膏得心应手，且于杂病方面亦用当通神，根据患者病情轻重、年龄大小、性别男女等而定剂量，少时三五钱，多至半斤，甚至数斤煎煮代水饮用。中华人民共和国成立之初，运用大剂量白虎汤治疗流行性乙型脑炎（简称乙脑）等，大大降低了公认的死亡率，取得了令人瞩目的疗效。

1 白恒慧，刘连续，张占平.张锡纯运用石膏举要［J］.内蒙古中医药，2006（5）：31.

4.2　广泛应用

历代医家在长期的临床实践中，不断丰富和发展了运用石膏治疗各种疾病的经验。张仲景为古今善用石膏第一人，其用白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤等方治疗壮热、烦渴、汗出、脉洪大之阳明气分热证，用麻杏石甘汤治疗“汗出而喘，无大热”之肺热咳喘证，用越婢汤、大青龙汤等治疗水肿，用竹叶石膏汤、竹皮大丸治疗胃热气逆呕吐，用白虎加桂枝汤治疗温疟、热痹，等等。石膏又是治疗胃火牙痛之良药，陈实功《外科正宗》之清胃散和张景岳《景岳全书》之玉女煎均应用石膏清胃火治牙痛。《本草纲目》引《外台秘要》用石膏治疗虚劳：“骨蒸劳病，外寒内热，附骨而蒸也。其根在五脏六腑之中，必因患后得之。骨肉日消，饮食无味，或皮燥而无光。蒸盛之时，四肢渐细，足趺肿起。石膏十两，研如乳粉法，水和服方寸匕，日再，以身凉为度。”汗证，也是古代许多石膏方的主治病症，如《肘后方》石膏甘草散，两药等分为末，以米浆送服，治大病愈后多虚汗。《普济方》也用石膏甘草治疗暴中风，自汗出如水者。石膏亦可通乳：唐代孙思邈在《备急千金要方》中有“治妇人乳无汁，单行石膏汤方，石膏四两研，以水二升，煮三沸，稍稍服，一日令尽”。清代名医叶天士认为，“产乳者，产后乳汁不通也，阳明之脉，从缺盆下乳，辛寒能润，阳明润，则乳通也。”仝宗景在《通乳十二法》一书中用白虎汤加玄参、麦冬、天花粉、竹叶、芦根，重用石膏清泻阳明之热，阳明润，津液得布，乳汁源流自旺，主张用辛寒之石膏以润阳明而通乳。余霖主张治疫以清热解毒为主，提出“非石膏不足以治热疫”，创用大剂量石膏之清瘟败毒饮等方，谓疫乃无形之毒，宜用石膏，不宜用硝、黄，治火热证表里俱盛，大热烦躁，渴饮干呕，头痛如劈，昏狂谵语，或发斑吐衄等证，为中华人民共和国成立后中医治疗乙脑、流行性出血热等急性流行性热病提供了宝贵的经验。《吴鞠通医案》中赵姓太阳痹案，其方用生石膏180g，并云“（治痹）六脉洪大已极，石膏少用，万不见效，命且难保”，重用石膏120g，多则250g。现代名医王季儒、章真如，治疗热痹皆重用生石膏，并把石膏列为治疗热痹必用之药。张锡纯拓宽了其临床使用范围，除治疗外感实热外，还用于产后病温（白虎加人参汤），外感崩漏（白虎加人参汤），痢证兼表（白虎加人参汤），疟证兼温（白虎汤加柴胡），关节热痛（石膏配阿司匹林），腹中坚痛（石膏、三七、蒲黄），重症鼻渊，其他如梅毒、胞宫溃烂等病，以及解砒石毒、外感发汗等，均取得了显著疗效。此外，石膏煅用，有敛疮生肌、收湿、止血之功效，可用来治疮疡溃后脓未净者，或脓已净而疮口不敛者，如九一丹、八二丹之类，故煅石膏被誉为“生肌敛疮之佳品”。

黄煌总结前人应用石膏经验，将石膏临床应用范围归纳如下：①急性传染病以及急性感染性疾病（如乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、猩红热等）过程中出现高热、大汗出等症状时，石膏经常与知母、甘草等同用，代表方为白虎汤。②血液病（如各种出血、血小板减少性紫癜、血友病、白血病等）出现汗出、口渴、脉洪大时，可以考虑使用白虎汤加水牛角、生地等。③糖尿病、甲状腺功能亢进、脑垂体瘤、甲状腺瘤、小儿夏季热等内分泌疾病中出现严重渴感、出汗等症状时，石膏经常与知母、人参等同用，方如白虎加人参汤。④皮肤科、眼科、牙科等疾病过程中出现出汗多、脉洪大等症状时，可以考虑使用白虎汤加味。⑤临床使用麻黄剂治疗呼吸道疾病、皮肤病时，如果伴有烦躁、出汗者，可以配用小剂量石膏1。

1 黄煌.石膏［J］.中国社区医师，2003（7）：29-31.

4.3　认识考辨

4.3.1　石膏历代认识

石膏最早见于《本经》：气味辛，微寒，无毒，主治中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮。《别录》进一步阐释：除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气喘息，咽热。亦可作浴汤。《药性论》说：治伤寒头痛如裂，壮热，皮如火燥，烦渴，解肌，出毒汗，主通胃中结，烦闷，心下急，烦躁，治唇口干焦。和葱煎茶去头痛。《本草备要》总结：石膏治伤寒郁结无汗，阳明头痛，发热恶寒，日晡潮热，肌肉壮热，小便赤浊，大渴引饮，中暑自汗，舌焦牙痛，又胃主肌肉，肺主皮毛，为发斑、发疹之要品。但用之甚少则难见功。

《医学衷中参西录》论述最详：石膏，凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，放胆用之，直胜金丹。《神农本草经》谓其微寒，则性非大寒可知。且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知。医者多误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛（点豆腐者必煅用，取其能收敛也），以治外感有实热者，竟将其痰火敛住，凝结不散，用至一两即足伤人，是变金丹为鸩毒也。迨至误用煅石膏偾事，流俗之见，不知其咎在煅不在石膏，转谓石膏煅用之其猛烈犹足伤人，而不煅者更可知矣。于是一倡百和，遂视用石膏为畏途，即有放胆用者，亦不过七八钱而止。夫石膏之质甚重，七八钱不过一大撮耳。以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之热，又何能有大效。是以愚用生石膏以治外感实热，轻证亦必至两许；若实热炽盛，又恒重用至四五两或七八两，或单用，或与他药同用，必煎汤三四茶杯，分四五次徐徐温饮下，热退不必尽剂。如此多煎徐服者，欲以免病家之疑惧，且欲其药力常在上焦中焦，而寒凉不至下侵致滑泻也。《本经》谓石膏治金疮，是外用以止其血也。愚尝用煅石膏细末，敷金疮出血者甚效。盖多年壁上石灰善止金疮出血，石膏经煅与石灰相近，益见煅石膏之不可内服也。

4.3.2　石膏性味辨

历代本草和医家对于石膏药性的认识，有微寒、寒、大寒等不同，民间还广传“一两石膏犹胜一担凉水”。明辨石膏之药性，有助于更好地利用石膏。石膏最早见于《神农本草经》，被列为中品，性微寒。《本草纲目》亦载“气味辛微寒”。石膏大寒之说，首见于陶弘景之《名医别录》，云“甘，大寒，无毒”。后世部分医家受此影响，再加之仅见仲景用白虎汤之四大证（大热、大渴、大汗、脉洪大），不察其他用石膏方的情况（如《伤寒论》第169条治疗“无大热，口燥渴”之白虎加人参汤证、第397条治疗虚热之竹叶人参汤证，《金匮要略·妇人产后病脉证治》治疗“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气”之竹皮大丸证等），故将石膏认为大寒之品，遂沿袭成风，畏如虎狼之药。

张锡纯为解除人们对石膏的疑虑，说明其性“易驯”，援引《神农本草经》说，谓非大寒之物，“宜于产乳”，《金匮要略》载有竹皮大丸，可知其功用纯良，并无黄连、黄柏诸清热药大寒伤中之弊（“诸药之退热，以寒胜热也；而石膏之退热，逐热外出也”。石膏善退热而无大寒的优点，凉而能散，善透伏气）。久客金陵的袁枚患疟，用石膏煎成吃半碗，“沉沉睡去”，得微汗而愈的例子，也说明石膏之性宜于北方人而南方人服之适应不了的说法是违反事实的。

孔伯华在《石膏药性辨》中讲石膏是清凉退热、解肌透表之专药，尝详考其性，亲尝其味，认为石膏味咸兼涩，性凉而微寒。《神农本草经》谓其性微寒，且宜于产乳，主治口干舌焦不能息，是真识石膏者；《金匮要略》《伤寒论》用石膏凡十一方，乃从而广之，是真识石膏者。奈何今之医者多误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛，以治外感有实热者，竟将其痰热敛住，凝结不散，用至一两（30g）足以伤人，是变金丹为毒品，故更置而不用。其实错不在石膏，而在煅用之，其猛烈犹可伤人。先生认为，凡内伤外感，病确属热，投无不宜。其体重能泻胃火，其气轻能解肌表，生津液，除烦渴，退热疗狂，宣散外感温邪之实热，使其从毛孔透出；其性之凉并不寒于其他凉药，但其解热之效，远较其他而过之；治疗伤寒之头痛如裂、壮热如火尤为特效；并能缓脾益气，邪热去，脾得缓而元气回；催通乳汁，阳燥润、乳道滋而涌泉出；又能用于外科治疗疡之溃烂，化腐生肌；用于口腔糜烂；胃热肺热之发斑发疹更属要药。其他之卓效难以尽述，唯气血虚证在所当禁。应用石膏应根据患者病情轻重、年龄大小、性别男女等而定剂量，少时三、五钱（9～15g），多至半斤（240g），甚至数斤煎煮代水饮用。1

1 裴胜，孙艳平，裴学义.孔伯华先生应用石膏的临床经验［J］.北京中医药大学学报（中医临床版），2008（3）：37-38.

事实上，历代善用石膏之医家，不拘石膏“大寒”之说，放胆应用，屡起沉疴。纵观历代医著，应用大剂量石膏治疗急危重症者，俯拾皆是。吴鞠通治一手足拘挛者，每剂重用石膏达八两。余霖之《疫疹一得》，认为石膏性寒，大清胃热，味淡而薄，能表肌热，体沉而降，能泄实热，其应用大剂量石膏治疗温热疫，石膏用量数日内可达几斤之多。江笔花治一独子瘟“先后用石膏至十四斤而斑始透”（《医镜》）。张锡纯治张家女，因家庭纠纷怒吞砒石，急令用凉水送服生石膏末二两，腹疼顿止，唯腹中烧热，再用生石膏末半斤煮汤两大碗徐徐饮下，尽剂而愈。在张氏的其他医案中也是如此，用量甚大，未见伤人伤中之弊。孔伯华用石膏多则数斤煎煮代水饮用。20世纪50年代，用大剂量石膏治疗乙脑，疗效显著。由此可见，石膏“大寒”之说是值得怀疑的。孔伯华先生说，欲尽诸药之能，必须依据《本经》。临床上应追本溯源，从《神农本草经》性微寒之说。

4.4　应用指南

4.4.1　用药指征

《伤寒论》白虎汤四大症——大热、大渴、大汗、脉洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，无论病属外感内伤，均有用到石膏的机会。张锡纯认为，外感实热者服之，能使内蕴之热息息自毛孔透出。在临床上，不管什么病证，只要有“火热炽盛”的病机，张氏都要以生石膏为主来进行治疗，每能对许多疑难杂病起到奇效。对阳明腑实证称为“肠实”或“手阳明之府”，“医者多笃信吴又可，用大剂承气汤以治阳明腑实证，莫不随手奏效；及愚业医时，从前之笃信吴又可者，竟恒多偾事”，力倡用白虎汤而不用承气汤，以防伤正，谓“对于白虎汤或白虎加人参汤，旬日之间必用数次，而对于承气汤恒终岁未尝一用也”。张锡纯毫无保留地介绍其用石膏“百用不至一失之法”：凡遇到“重用石膏之证，又得以确实征验，其人能恣饮新汲泉水而不泻者”，即可给予。

陈士铎在《本草新编》中，也明确地提出了石膏的使用指征：“辨其胃火真热，用石膏自必无差。而胃火初起之时，口必作渴，呼水饮之必少快，其汗必如雨，舌必大峭，虽饮水而口必燥，眼必红，神必不安。如见此等之症，确是胃火而非脏火，即可用石膏而不必顾忌。而真热者，舌必生刺，即不生刺，舌苔必黄而有裂纹，大渴呼饮，饮水至十余碗而不足，轻则谵语，大则骂詈，见水而入，弃衣而走，登高而呼，发狂不知人，此真热也，即可用石膏大剂灌之；不必疑虑。”

日本古方家吉益东洞认为石膏的主治是烦渴，他说：“凡病烦躁者，身热者，谵语者，及发狂者，齿痛者，头痛者，咽痛者，其有烦渴之证者也，得石膏而效核也。”（《皇汉医学丛书·药征》）

孔伯华总结张仲景用石膏，认为是从烦躁、渴、喘、呕吐四处着眼。有烦躁的如：小青龙加石膏，大青龙汤，白虎加人参汤，竹皮大丸，盖阴气偏少，阳气暴胜，其暴胜之阳，或聚于胃，或犯于心，烦躁乃生，石膏能化暴胜之阳，能解在胃之聚，故烦躁得治。渴用石膏的如白虎汤，白虎加人参汤，盖温热之邪化火伤津，津液不能上潮则口渴，石膏能泻火润燥，故渴得治。喘而用石膏的如越婢加半夏汤（肺胀而喘），小青龙汤加石膏汤（烦躁而喘），木防己汤（其人喘满），麻杏石甘汤（汗出而喘），盖此四证之喘，皆为热在于中气则被迫于上，用石膏化在中之热，气自得下而喘自治矣。吐用石膏者，如竹叶石膏汤，竹皮大丸，盖此二证之呕吐，是因热致虚，因虚气逆所致，用石膏热解气自平，呕逆亦遂自止也。（《孔伯华医集》）

任鸿义认为生石膏性味辛甘寒，辛能解肌，甘可缓热，寒则泻火，尤长于清泄气分实热，而退高热小剂量效果不理想，大剂量才能奏效。外感病发热初期，见大热、大烦渴、大汗出、脉洪大乃可使用。而临床实际上只要是邪在气分的实热证，不必“四症具悉”即可使用，因现在的发热病人，大都用过抗生素或解热药，因而有不汗出者，也有不烦渴者，只要在辨证的前提下，重剂量（200g）早用生石膏，不但退热快，而且可缩短病程，收事半功倍之效。因其无毒性，退高热时成人用量在200g左右，未见出现不良反应。

黄煌提出了石膏的药证，对于石膏适合什么情况下的大汗、大渴、脉洪大做了详细说明，可供临床参考。①大汗：特点一是量多，常常汗出湿衣，或者反复出汗；特点二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热，同时，患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感，脉象必定滑或洪大。②大渴：舌上干燥，为舌苔干燥缺乏津液，有的如砂皮，或干焦，是渴感的客观指征；欲饮水数升，为患者能大量喝水，提示渴感的强烈程度。与大渴相伴的，是大汗以及脉象洪大。③脉洪大：脉型或滑数，甚至数疾；或浮大，轻取即得；或如洪水汹涌有气势。如果脉微细，就不适宜了1。在《张仲景50味药证》中，黄煌提出使用大剂量石膏的客观指征有以下三点：①面白而皮肤憔悴。虽身热汗出，但无健康时的红光，而现憔悴之态。②舌面干燥，舌苔薄。大量汗出，导致体内水分的大量丢失，故出现舌面干燥，患者胃肠内无有形的积滞物，故舌苔薄。③脉形浮大，洪大。

1 黄煌.石膏［J］.中国社区医师，2003（7）：29-31.

河南李思三总结用石膏的热盛特征：①脉无论大、洪、弦或滑，必兼数，或脉实长有力。②舌质红或者深红，苔无论是厚薄，无论是何色，必少津，或脱津干燥，或望之似润扪之则干。③身热或壮热，或大热烦躁，不近衣被，扬手掷足，头痛、汗多，或汗而喘，口干，或渴而引饮，或消食易饥。④有出血证，血色鲜或紫，质稠。⑤大便干，或稀便灼肛，小便黄而短少2。福建盛国荣教授，生于八代世医之家，曾受上海陆渊雷、章次公等熏陶，擅长温病，他认为对白虎汤的应用不必拘谨于“大热、大渴、大汗出、脉洪大”四大症，只要掌握“里有蕴热，脾胃无虚寒者”这个特点，多获良效3。

2 李思三.张锡纯用石膏之特色［J］.中医研究，1996（2）：11-12.

3 柯联才，盛云鹤，陈炳焜，等.盛国荣教授运用白虎汤的经验［J］.辽宁中医杂志，1983（7）：7-9.

4.4.2　石膏配伍

大剂量石膏配知母，用于大清气分之实热，生津止渴止汗。施今墨常用于糖尿病属于上消者，以及齿衄。祝谌予对糖尿病渴饮无度者，加浮萍30g以解其渴，屡用屡验。石膏配羌活二者发汗不过汗，清里不郁闭，共奏解表清里退热之效，用于治疗流行性感冒，上呼吸道感染，暑热，暑湿以及乙型脑炎等（《施今墨对药》）。

石膏配麻黄，用治咳喘，同时也可以起到利水的作用，用以治疗水肿，但麻黄用量宜大，张保伟细考《伤寒论》中石膏与麻黄的配伍，认为麻黄与石膏的用量比不同，其作用亦不同。具体说：①当麻黄量大于石膏时，重在发散因寒邪外闭所致的郁热，如大青龙汤。②当石膏量大于麻黄时，重在清泄肺热，如麻杏石甘汤。③当石膏与麻黄量相当时，重在发越水饮1。而陈雪梅等报道，其用麻杏石甘汤治疗热邪壅肺所致的急慢性支气管炎、肺炎等病，石膏用量必须是麻黄的数倍至十倍效果才比较明显2。黄煌认为：小剂量石膏多用于配伍麻黄，如麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等，其剂量在半斤以下，相当于现代剂量25g以下，其作用是清热除烦，同时抑制麻黄的发汗作用3。

1 张保伟.《伤寒杂病论》中麻黄石膏用量比与其作用关系探讨［J］.河南中医，2003（1）：7-8.

2 陈雪梅.麻杏石甘汤中石膏用量的重要性［J］.四川中医，2001（2）：78.

3 黄煌.石膏［J］.中国社区医师，2003（7）：29-31.

张锡纯认为：①石膏配人参，只要年老、体弱、劳力、劳心者，或脉细数和微细者，皆可应用，“惟石膏与人参并用，独能于邪火炽盛之时立复真阴”，液滋阴复则邪热乃退，二者相配相得益彰，人参之热与石膏之凉化合则热即消失，石膏之凉力有增无减。②石膏配赭石，用其治疗热证兼呕吐的患者或用于治大便燥结之症，因二者皆为质重而坠之品，其清热与重坠之力并行于下，故可通大便热结。③石膏配薄荷、连翘，治温热病初起里热炽盛，只要其脉多浮滑，病犹连于表者，每于方中配薄荷、连翘、蝉蜕等，服药须臾就可由汗而解。

清代余师愚以应用大剂量石膏治愈温疫而著称于世，其治法实胎始于孙思邈。《备急千金要方》中治外感热病常有用石膏至八两的记载，并有各种配伍法：有的配大青、山栀、知母、黄芩等药；有的配葛根、麻黄、前胡、杏仁等药；也有配合苦参、茵陈、生地、芒硝等；还有径用石膏加白蜜以除热之法，其他各种配伍法尚多。

石膏、附子同用：附子大热，石膏大寒，药性截然不同，按常理必无同用之可能。其实早《金匮》《千金》就已开附子石膏同用之先例。《金匮》治风水水肿恶风的越婢汤加减，《千金》治风痹脚弱的越婢汤，均以石膏与附子配伍。清代舒驰远认为《伤寒》六经可统百病，不拘何病，凡见少阳证即从少阳治，见阳明证即从阳明治，见二三经之证，即合二三经同治。因其分经而治，故极灵活，不为习俗所拘。如治“天庆班小生”患痢，其症上身发热，下身作冷，认为阳热在上，阴寒在下，心中烦热为阳明里热，用石膏；口苦咽干为少阳腑证，用黄芩；食不下属太阴用黄芪、白术、半夏、砂仁；身重多汗为少阴亡阳，用熟附子、炮姜、补骨脂；厥逆腹痛为厥阴里寒，用生附子、吴茱萸，一剂病减。病机复杂，故以复合之治法治之，附子、石膏因有同用之机会4。临床不仅用于上热下寒证，还可用于阳脱热炽证，如感染性疾病，甚至感染性休克，为正气欲脱，邪热炽盛，大虚大实，寒热夹杂之证。患者多为素体阳虚，感受外邪，或本不阳虚，但感受外邪，因实致虚，或过用寒凉而致“热中未已，寒中又起”，此际只有温清并用方有生机。陈苏生认为石膏加附子（千金越婢汤）起到了清热强心作用，用治肺炎合并心力衰竭有良好效果。徐小圃门人江育仁教授回忆早年实习时见到麻疹合并肺炎者最多，患儿除持续发热并兼气喘痰鸣外，还见舌苔黄腻或灰黑，舌质淡红有刺，口唇干燥皲裂等毒热炽盛化火症状，清热解毒、保津护阴，固在所必须，但徐氏只要诊得脉来细软，扪得舌苔尚有潮润，四肢末端欠温者，则以清温并用、祛邪扶正之法为治。用药如黄连、石膏、鲜生地、大黄、天竺黄、乌附块、龙骨、牡蛎、磁石等，颇能建功。附子石膏早有应用。如明代孙一奎《三吴治验》载马厨疟痢并发案，其症大发寒热，寒至不惮入灶，热至不惮下井，痢下红白，日夜八十余行，腹痛、恶心、汗多、神乏疲甚，病由厨间燥热，食瓜果甚多，复又酒后御色。方用白虎汤、益元散清暑涤热，附子理中温中补下。药后病渐安康。病者正虚欲脱，邪势鸱张，所以双管齐下，以大剂温清合为一方。

4 姜春华.诊余随笔［J］.上海中医药杂志，1965（3）：9.

4.4.3　药物剂量

石膏大剂量（30g以上）用于清热止渴止汗，多配伍知母；小剂量（15～20g）用于配伍麻黄平喘。

4.4.4　石膏煎服

胡永信等详细总结了张仲景运用石膏的煎服方法：每每在处方中注明煎前要“碎”，煎时以“绵裹”之，粉碎后其有效成分易煎出；绵裹之则防其质重而沉结于锅底，减低其疗效。如白虎汤之煎法为“上四味，以水一斗，煮米熟，汤成”；其服法为“去滓，温服一升，日三服”；粳米之用，不仅有生津润燥之功，且与甘草合用而保护中州脾胃之气不致为石膏、知母寒性之品所伤；温服在于使寒凉之剂凉而勿凝，再则，凉药温服，亦反治之一端，足见仲景用药之审慎1。

1 胡永信，王建平.仲景运用石膏探讨［J］.中医研究，1997（2）：14-16.

药量之投，辨证而施，服药之多寡亦因人制宜。如小青龙加石膏汤后仲景注以“强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合”，不仅告诫医者及病家身体强弱不同，服药量应有区别，且成人与小儿亦不可等量齐观。至于药后调摄，仲景亦甚为重视，麻黄升麻汤所治为上热下寒、阴阳错杂之症，故应分温三服，其间隔时间为“如炊三斗米顷”服完，白虎加桂枝汤乃治温疟之剂，此二方服后均需汗出，否则其病难愈。而大青龙汤之服法尤为讲究：令温服一升，“取微似汗”，“似”通“嗣”，连绵不断之意，“微似汗”，即微汗绵绵，因恐大汗而邪反不出，且又伤阴，故有如此告诫；若汗多不止，其解救之法为温粉扑身以固表止汗2。

2 胡永信，王建平.仲景运用石膏探讨［J］.中医研究，1997（2）：14-16.

石膏的服法，张锡纯颇多讲究：①徐徐温服，煎汤徐服，药力常在上焦、中焦，而寒凉不至下侵致滑泻，既利于散热，又可护胃。②多次分服，“凡药宜作数次服者，慎勿顿服也。盖愚自临证以来，无论内伤、外感，凡遇险证，皆煎一大剂，分多次服下。此以小心行其放胆，乃万全之策，非孤注之一掷也。”提出含大剂量石膏方药的服法应该是分多次服，切不可顿服。③变通服法，为解病家疑惧，可以变通服法，或先服白茅根汤，待其内热外透，才径用生石膏。④蘸服细末，张氏颇具特色的蘸服生石膏细末的服法主要用于阳明热盛或兼呕吐、便结等症，借其比煎汤更具清解之力，尤增重镇下行之功，服石膏末一钱，其力相当于煎生石膏一两之功的汤剂，常用生梨片蘸生石膏细末嚼咽之，或以生石膏末放冰淇淋中，或放西瓜中服之。这种方法尤受重视。叶天士在江氏风热案中对石膏的处理是临服入生石膏末煎一沸，黄煌称此清气热之力尤胜（《医案助读》）；章次公治疗一大叶性肺炎，证属痰热壅肺，用麻杏石甘汤加味时，方中生石膏12g研末吞服，认为清热之功较煎服为优（《名中医治病绝招续编》）；孙阑亭认为治热痹“单用生石膏面”效力尤佳（《医林锥指》）。

朱其皆老中医主张应以武火速煎为宜，以存其辛散之性；服药方法采取寒药热服法，温热时频频饮服为好，且服药间隔时间宜短，若服药间隔时间太长则疗效不佳，有时虽能控制热势于一时，但却不能持久，且极易复发1。

1 吴国庆，肖保芳.朱其皆运用大剂石膏治疗小儿高热的经验［J］.新中医，1992（5）：7-8.

4.4.5　使用注意及禁忌

张锡纯认为除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外，其他情况均应内服使用生石膏。医者不可误以为石膏性大寒而将其煅用。张氏力倡用生石膏的同时，也屡次阐明煅石膏之弊端。“以石膏寒凉之中，原兼辛散，煅之则辛散之力变为收敛，服之转可增病”“……煅用之，则宣散之性变为收敛，以治外感有实热者，竟将其痰火敛住，凝结不散，用至一两即足伤人，是变金丹为鸩毒也。”至于鉴别生煅石膏的区别，张锡纯亦有论述，他说：“故凡用生石膏者，宜买其整块明亮者，自监视轧细方的。若购自药房中难辨其煅与不煅，迨将药煎成，石膏凝结药壶之底，倾之不出者，必系煅石膏，其药汤即断不可服。”张锡纯是否用石膏一大指征就是根据大便情况：若大便不实者宜少用，若泻者石膏可不用，待其泻止便实仍有余热者，石膏仍可再用。

清代凌奂在《本草害利》中提出了以下几种禁用石膏的情形：温热病多兼阳明，若头痛，遍身骨痛而不渴，不引饮者，邪在太阳，未传阳明，不当用。七八日来邪已结里，内有燥屎，往来寒热，宜下之，勿用。暑气兼湿作泄，脾胃虚弱者勿用。疟邪不在阳明而不渴，亦不宜用。产后寒热，由于血虚，或由恶露未尽；骨蒸劳热，由于脾胃虚寒，阴精不足，而不由于外感者，并勿误用。伤寒阴盛格阳，内寒外热，便青舌黑，属寒者，误投之，不可救也。归纳起来，大抵为口不渴、脾胃虚寒、阴盛格阳、血虚阴虚发热、承气汤证、葛根芩连汤证的情况下当勿用或慎用石膏。另外，他也指出黄色的石膏不可入药，用则“令人淋”。

重庆名老中医熊寥笙说：“欲得一方之利，必绝一方之弊。”《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”，可以作为临床大剂量使用石膏的参考：“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。此白虎之禁也。按白虎剽悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙；若用之不当，祸不旋踵。懦者多不敢用，未免坐误事机；孟浪者，不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者亦复不少，皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也。”

4.5　医案精选

4.5.1　疫疹紫黑相间——重剂膏犀连加味（余霖医案）

正阳门外，蒋家胡同口内，祥泰布铺，祁某，晋人也。长郎病疫，原诊谢以不治，又延一医，亦不治，及至邀予，已七日矣。诊其脉，六部全伏；察其形，目红面赤，满口如霜，头汗如雨，四肢如冰；稽其症，时昏时躁，谵妄无伦，呕泄兼作，小水癃闭，周身癍疹，紫黑相间，幸而松活，浮于皮面，毒虽盛而犹隐跃，此生机也。检视前方，亦用犀连，大剂不过钱许，乃杯水之救耳！予曰：令郎之症最险，不畏予药过峻，死中求活，不然，变在十四日。祁恳甚切，予用大剂石膏八两，犀角六钱，川连五钱，余佐以本方之味，加伏龙肝一两，滑石五钱，木通三钱，猪苓、泽泻各二钱，更加生地一两，紫草三钱，归尾三钱，大青叶二钱。以色紫黑也，连服二帖。至九日，脉起细数，手足回温，呕虽止而泻如旧，仍用本方去伏龙肝，又二服。至十一日，脉转洪数，头汗遂止，黑斑变紫，小水亦利，大便亦实，但谵妄如前，身忽大热，烦躁更甚，大渴不已，以火外透也，仍用本方去滑石、木通、猪苓、泽泻，加花粉、山豆根。以喉微痛也，更与冰水与服，以济其渴。又二帖，色转深红，热势稍杀、谵妄间有，犹渴思冰，投本方减生地五钱，去归尾、紫草、豆根、花粉。又二帖，诸症已退十分之三，药减四分之一，但饮水而不思食。祁疑而叩曰：病虽减，而十数日不食，尚能生乎？予曰：生矣，按法治之，二十一日方可痊愈。又二服，斑化多半，胃气渐开，热亦大减，照本方减药四分之二，去大青叶。又二服，斑点全清，饮食旋食旋饿，方能起坐。诊其脉，尚有六至，犹有余热，不即清之，其势复张，更难为力。犹用石膏二两四钱，犀角三钱，黄连三钱，余亦类减。十九日用石膏一两二钱，犀角二钱，黄连一钱，加乌梅三个，酸以收之也。予曰：前言二十一日方能成功，今已十九日矣，令郎如此，可见前言不谬也。祁某喜曰：若非立定主意，几为众口所误，初立此方，体全堂不肯卖药，叩其所以，言误开分两，以八钱写八两，六分写六钱耳。予历指同乡服此得痊者颇多，虽卖，犹嘱以再三斟酌。二十日犹用石膏八钱，犀角钱半，黄连八分，加洋参二钱，麦冬三钱，归身二钱，川芎一钱，以调气血。二十一日用八珍汤加麦冬、五味，立方需大纸一张，昨言初方药店不肯发药，今令郎已愈，录一治法于方前，继服石膏、黄连、犀角若干，使彼知予用药之奇，即药铺亦未之见也。

录曰：瘟毒发斑，疫症之最重者，然有必活之方，无如医家不敢用，病家不敢服，甚至药铺不敢卖，有此三不敢，疫疹之死于误者，不知凡几，可胜叹哉！令郎之症，蒙相信之深，邀予诊治。予用大剂连投十五帖，今已全安，计用石膏六斤有零，犀角七两有零，黄连六两有零，此前人之所未有，后人之所未见，故笔之于书，以征奇效。

评：本案原为大热证，其所以出现满口如霜，四肢如冰，六脉全伏者，疫热内郁，气道不利所致，即所谓热深厥深之候。斑疹紫黑，浮而松活，师愚即认为有生机者，乃疫热有外散之机也。所用主方，仍是清瘟败毒饮，用以泻诸经之火，退其淫热。全案凡十诊，初诊败毒饮加伏龙肝、滑石、木通、猪苓、泽泻、紫草、归尾、大青叶，并重用生地，所以泻心清肝，导血中之热毒以下行也，是从斑疹紫黑着眼的。二诊，伏结于内的热毒，也已行散，故脉起细数，而手足回温。所以去伏龙肝者，略嫌其微带火气之故。三诊，火热已外发，故诸象均明显地外见了，防其伤津，故去滑石、木通、猪苓、泽泻，而加天花粉、山豆根以解毒生津。四诊，热毒之势已大减，诸药分量亦随之而减。五诊以后，疫热即顺利地得以清除。热深厥深阶段，是本案的关键，前医之所以认为不治，就是没有识透这一关键所在。看来，师愚的临床经验是极老练的（《中医各家学说》）。瘟疫不同于伤寒，疫疹不可表散，表散必死，遍体炎炎，一经清解而疹自透，妄肆发表，必致内伏；疫症阳极似阴，周身如冰，妄投参、桂，死如服毒，遍身青紫，鼻口流血，疫症四肢逆冷，重清脾热，手足自温；疫症胃热不食，胃气一清，自能饮食。若是虚证，面颜不至红赤，舌不焦，唇不燥，通身大汗，乃元阳将脱之象，岂独头汗如淋、身热肢冷哉？

4.5.2　疫疹昏愦呃逆——内化外解，浊降清升（余霖医案）

右营守府费公名存孝者，近七旬，癸丑四月，病疫已八日矣。诊其脉，细数无至；观其形色，面如蒙垢，头汗如蒸，昏愦如痴，谵语无伦，身不大热，四肢振摇且冷，斑疹隐于皮内，紫而且赤，幸不紧束。此疫毒内伏，证亦危矣。如斑不透，毒无所泄，终成闷症，毙在十四日。检视前方，不外荆、防、升、葛，不知毒火壅遏之症不清，内热不降，斑终不出，徒肆发表，愈增其势，燔灼火焰，斑愈遏矣。予用大剂，石膏八两，犀角六钱，黄连五钱，加大青叶三钱，升麻五分，使毒火下降，领斑外透，此内化外解，浊降清升之法。次日周身斑现，紫赤如锦，精神若明若昧，身亦大热，手足遂温，间有逆气上冲，仍照本方加生地一两，紫草三钱，调服四磨饮。其侄惧逆气上冲，予曰：无妨，服此即止。进门时，见又贴有堂号，因问曰：又延医乎？其侄曰：相好请来，但诊其脉，不服药耳。予曰：予治此症，前人未有，昨日敢服此方令叔活矣。然见者必以为怪，君其志之。后医者至，果见予方，大叱其非，曰：一身斑疹，不按古法，用如许寒凉，冰住斑疹，如何能透？急宜提表，似或可救，即用荆、防、升、葛，更以麻黄，连服二煎，及至半夜，呃逆连声，四肢逆冷，足凉过膝。举家惊惶，追悔莫及，守城而进，叩门求见，问其所以，曰：变矣。问服何方？曰：他方。予曰：既服他方，仍请他治之。其侄见予不往，权将四磨饮原方连灌二服，呃逆顿止，手足遂温。转恳予素契者，登门叩恳，予怜其以官为家，又系异乡人，仍按本方大剂调治，二十一日痊愈，计用石膏五斤四两，犀角五两二钱，黄连四两八钱，此癸丑四月间事也。

评：温热疫毒的斑疹，只宜清瘟败毒以透疹，不宜辛温发散以助邪。所以服荆防升葛，而斑毒愈遏；服石膏犀角，反斑泄如锦，温疫而呃逆者，肝胃之火上逆，肺金之气不得下降使然。故仍用原方清泻肝胃之火热为主，调服四磨饮以导气下行，从其标也。后医没有接受前医的经验教训，再用辛散，并倍其力以图之，结果，气愈逆而热更郁，病复转剧。所幸病无他变，卒仍以清瘟败毒饮以拨乱反治，并毕其功（《中医各家学说》）。

4.5.3　两腿肿疼——大剂量用石膏（张锡纯医案）

西安县煤矿司账张子禹腿疼，其人身体强壮，三十未娶，两脚肿疼，胫骨处尤甚。服热药则加剧，服凉药则平平，医治年余无效。其脉象洪实，右脉尤甚，其疼肿之处皆发热，断为相火炽盛，小便必稍有不利，因致湿热相并下注。宜投以清热利湿之剂，初用生石膏二两，连翘、茅根各三钱，煎汤服。后渐加至石膏半斤，连翘茅根仍旧，日服两剂，其第二剂石膏减半。如此月余，共计用生石膏十七斤，疼与肿皆大轻减，其饮食如常，大便日行一次，分毫未觉寒凉。旋因矿务忙甚，来函招其速返，临行切嘱其仍服原方，再十余剂当脱然痊愈矣。

评：张锡纯先生有论“用药以胜病为主不拘分量之多少”“有所用之药本可以除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者”，张氏认为“此无他，药不胜病故也”。一再强调用足剂量的必要，反问“病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎”？张氏“生平用大剂挽回重证之案甚多”，本案即“共计用生石膏十七斤”。其实重用石膏取捷效的屡见不鲜。1

1 仝小林.石膏重剂应用探讨［N］.中国中医药报，2010-12-10（005）.

4.5.4　血崩——产后重用石膏（张锡纯医案）

邻村李氏妇，产后数日，恶露已尽，至七八日，忽又下血。延医服药，二十余日不止，其脉洪滑有力，心中热而且渴。疑其夹杂外感，询之身不觉热，舌上无苔，色似微白，又疑其血热妄行，投以凉血兼止血之药，血不止而热渴亦如故。因思此证实夹杂外感无疑，遂改用白虎加人参汤，方中生石膏重用三两，更以生山药代粳米煎汤三盅，分3次温饮下，热渴遂愈，血亦见止。又改用兼止血之药而愈。

［按语］从来产后之证，最忌寒凉。而果系产后温病，心中燥热，舌苔黄厚，脉象洪实，寒凉药在所不忌。在女子有因外感之热内迫，致下血不止者，可重用白虎加人参汤治之，如本案。然用寒凉药，须审慎斟酌，不可漫然相投也，如张氏用白虎汤或加人参汤时常以生山药代粳米。妇人妊娠用石膏需要识证准确。

4.5.5　暑湿并重（流行性乙型脑炎）——清解宣透（蒲辅周医案）

王某，男，9岁，1956年8月23日住某医院。诊断为流行性乙型脑炎。

病程及治疗：8月19日发病，高热、头痛、嗜睡，次日发现神志不清，23日入院，已见昏迷，体温39.6℃，无汗，目赤，无大便，小便黄，脉象浮洪有力，舌苔黄腻，确为暑湿并重之证，拟用辛凉重剂。处方：

金银花三钱，连翘三钱，生石膏二两，知母二钱，淡竹叶三钱，甘草二钱，粳米三钱，淡豆豉一两，葱白五寸，鲜芦根一两。

次日，体温38℃，目赤已退，仍昏睡，未出汗，小便黄，大便仍未行，口不渴，舌苔黄腻，脉仍浮数有力，是暑湿之邪尚伏而未去，宜清暑利湿。处方：

茯苓皮三钱，杏仁二钱，香薷二钱，鲜藿香三钱，郁金二钱，生石膏一两，滑石五钱，连翘三钱，黄芩二钱，白通草一钱五分，茵陈三钱，神曲三钱，淡竹叶三钱。

服药之后，汗出热解，体温降为36.8℃，神志清楚，脉亦缓和，予以清热和胃之剂。处方：茯苓皮三钱，苡仁四钱，蒺藜三钱，钩藤（后入）三钱，连翘三钱，桑枝五钱，生稻芽四钱，鲜荷叶一两。

服后食欲恢复，余症皆愈。次日出院。

［按语］本例暑湿弥漫三焦，营卫闭塞，汗腺不通，热不得解，故先予辛凉解表，新加白虎中复以葱、鼓，防其内犯，而热去湿伏仍宜宣透，乃更以二香与正气散加减，服后湿泄热透，引邪外达，遂无惊厥之患。从这里可体会到，温病虽然忌汗，而于清解之中，辛开宣透之药仍不可少（《蒲辅周医案》）。

评：蒲辅周先生善长治疗急性病，如本例的乙型脑炎。蒲老治病的特点是强调辨证论治，如在其所选的医案中，治疗乙脑有用承气剂的。白虎汤是历来治疗温疫和温病的主要方剂。2003年的“非典”，大举肆虐，白虎也立下战功。

4.5.6　午后低热——竹叶石膏汤加减（刘渡舟医案）

张某，男，71岁，1994年5月4日初诊。因高血压、心脏病服进口扩血管药过量，致午后低热不退。体温徘徊在37.5～38℃，口中干渴，频频饮水不缓解，短气乏力，气逆欲呕，汗出，不思饮食，头之前额与两侧疼痛，舌红绛少苔，脉来细数，辨证属阳明气阴两虚，虚热上扰之证。治宜补气阴，清虚热，方用竹叶石膏汤加减：竹叶12g，生石膏40g，麦冬30g，党参15g，炙甘草10g，半夏12g，粳米20g。服5剂则热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食，惟余心烦少寐未去，上方加黄连8g、阿胶10g以滋阴降火，又服7剂，诸症得安。（《中医名家诊断医案精选导读》）

4.5.7　小儿外感发热——清热泻火，除烦生津（朱其皆医案）

陈某，男，3岁。因发热4天于1987年5月18日来诊。据述患儿4天前突发高热，其母按感冒治疗，自购速效伤风胶囊、安乃近、维C银翘片等药口服2天无效。5月16日起在本市某医院门诊，肌内注射青霉素、复方氨林巴比妥，口服银黄片、盐酸吗啉胍片、对乙酰氨基酚、泼尼松等药物治疗2天，体温仍时升时降，有时达40℃以上，如此延续数天而到我院请朱先生治疗。症见壮热不已，面红目赤，烦躁不宁，渴欲冷饮，大汗出，2天未解大便，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。体检：体温41.1℃，神清，咽充血，胸透心膈及两肺未见异常。血尿常规检查正常。

朱氏认为此乃感受外邪，入里化热，胃热津伤导致的气分实热证。治宜清热泻火，除烦生津。处方：生石膏100g，每日1剂，武火水煎2次，嘱其母患儿呼饮即给，温药频频饮服，并喂稀粥少许以助药力，调养胃气。5月20日复诊：体温36℃，患儿嬉戏如常，仅见食欲欠佳，舌红，苔白而干，改投健脾和胃、益气生津之剂调理而愈1。

1 吴国庆，肖保芳.朱其皆运用大剂石膏治疗小儿高热的经验［J］.新中医，1992（5）：7-8.

评：广西朱其皆老中医善治内儿科急危重症。治疗小儿高热（高达40℃以上），用大剂量生石膏，一般在100g左右，邪热重者可用至250g，煎煮主张武火速煎以存其辛散之性，服用主张寒药热服，温热频饮为好，石膏毕竟为寒凉药，防伤脾阳，主张中病即止不必尽剂，或辅以扶正药（以天花粉、党参二味为最佳，一般用量在3～6g）。

4.5.8　风湿热——桂枝汤合白虎汤（章真如医案）

思某，女，37岁。就诊前反复高热1月余，持续不退，汗多，关节疼痛剧烈，心慌心悸。检查：抗“O”1 250U，血沉65mm/h，体温38～40℃，曾在某医院诊治，考虑为“风湿热”，用过抗风湿药无效。就诊时关节痛甚，体温38.5℃，面色苍白，汗多，脉沉数，舌红，苔白，患者要求住院，因病床紧张，暂在门诊进行治疗。治以疏风解表，化湿通络。处方以桂枝汤合白虎汤加减：

桂枝3g，白芍12g，生甘草6g，生石膏90g，知母9g，牛膝9g，桑枝30g，忍冬藤9g，钩藤9g，石斛9g，天花粉9g。

服上方6剂后，体温逐步下降，汗出减少。服药10余剂后，体温正常，心慌心悸消失，四肢关节已不痛，除自诉有些腰痛外，无其他痛苦，然后用育阴养血药以善后。

［按语］《伤寒论》太阳病篇：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”《伤寒论》太阳病篇：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”本案为风湿伤表，故表现为营卫不调之证，反复发热，持续不退而汗出。关节疼痛为风湿之邪阻滞经络，不通则痛。心悸心慌乃汗出过多，耗伤心阴，治以桂枝汤合白虎汤加减。桂枝汤调和营卫，白虎汤清热生津，加牛膝、桑枝、忍冬藤、钩藤清热通络，石斛、天花粉生津活络，全方合用，标本兼治，使病情迅速得到控制。

4.5.9　糖尿病——白虎合大承气汤加减（赵绍琴医案）

田某，女，22岁。初诊：糖尿病发现半年余，血糖15.4mmol/L，尿糖（+++），现症口渴引饮，多食易饥，食毕即饥，饥而再食，1日夜可食3 000g以上，心胸烦热，大便干结，数日1行，小便黄赤，舌红，苔黄干燥，脉象弦滑数，按之振指有力，证属胃火炽盛灼津，急予釜底抽薪之法：生石膏30g，知母10g，麦冬15g，生地黄15g，大黄3g，芒硝6g，枳实6g，厚朴6g，7剂。二诊：药后口渴稍减，仍饥而欲食，大便干结，心烦灼热，病重药轻，再以原方重投。生石膏100g，知母20g，大黄10g，芒硝10g，枳实10g，厚朴10g，生地黄20g，麦冬20g，7剂。三诊：药后大便通畅，日行数次，口渴及食量大减，胸中灼热亦平，脉象滑数，舌红苔黄，药已中病，原方继进，生石膏100g，知母15g，大黄8g，芒硝8g，枳实6g，厚朴6g，生地黄20g，麦冬20g，7剂。四诊：口微渴，食已不多，胸中烦闷消失，睡眠甚安，大便日2～3行，不干，脉滑数，舌红，苔薄黄略干，火热渐清，津液不足，前法进退。生石膏60g，知母10g，大黄6g，芒硝6g，枳实6g，厚朴6g，生熟地黄各15g，天麦冬各10g，7剂。五诊：舌红口干，脉细数，改用养血育阴之法。生熟地黄各15g，天麦冬各10g，知母10g，天花粉10g，五味子10g，竹叶茹各6g，枇杷叶10g，石斛10g，女贞子10g，7剂。六诊：食眠如常，二便通畅，舌红苔薄白，脉象濡软，按之略数，继用前法加减：生熟地黄各15g，天麦冬各10g，沙参20g，五味子10g，天花粉10g，石斛10g，枇杷叶10g，女贞子10g，旱莲草10g，白芍药10g，7剂，后以上药加减，续服月余，查血糖降至6.6mmol/L，尿糖为（+～+-），诸症悉平。（《中医名家诊断医案精选导读》）

4.5.10　重用石膏治疗中风并发高热

李氏母，73岁。患多发性脑血栓，赴洛阳某医院抢救治疗，病情稳定。在使用蛇毒过程中，体温骤升，常波动于38.5～39.5℃之间，持续月余，经中西药治疗，病无转机。1991年7月14日初诊。刻见：发热，体温38.6 ℃，昼轻夜重，精神恍惚，呼之能应，思维清晰，静卧少动，语音低微，全身皮肤布满红色丘疹瘀斑，舌质红绛无苔，边尖糜烂，口鼻气热，唇舌干燥，渴喜冷饮，十余日未大便，皮肤灼热，腹部按之硬而微痛，脉左弦而促，右弦细数而涩。此乃火毒炽盛，血热瘀阻，燥结肠腑，耗气伤阴，急予泻火解毒，凉血散瘀，通腑保津，宗清瘟败毒饮化裁，处方：生石膏300g（先煎），知母30g，生地黄20g，玄参15g，金银花25g（后下），太子参12g，生山药20g，生大黄6g（后下），竹叶6g（后下），一日2剂，水煎，昼夜频服。

7月15日二诊：昼日体温正常，大便已通，泻下燥屎若干，腹痛遂安，精神转佳，夜间体温升至38.5℃，原方去生大黄，加麦冬15g，一日3剂，昼夜频服。

7月16日三诊：体温36.3℃，舌质红润，边生薄白苔少许，脉左弦稍数，右沉细弦涩而结，热势既平，为防死灰复燃，上方生石膏减半量，余药同前，一日2剂，续服两日，热退告愈。1

1 甄绍先，王营安.重用石膏一得［J］.河北中医，1993（1）：33.

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